10 дней прошло с момента первого (из четырёх на данный момент) релизов группы хакеров Fancy Bears, вскрывших масштабный характер применения так называемых терапевтических исключений (ТИ) в мировом спорте. Пора подытоживать. Есть две точки зрения на предоставленную информацию. Первая, самая популярная в нашей стране: ТИ – легальная и при этом непрозрачная система разрешенного допинга, доступная в основном западным странам. Вторая основана на том, что практика ТИ, безусловно, требует большего контроля, но в целом необходима для сохранения здоровья атлетов и доступна по всему миру без исключений – надо только уметь ею пользоваться.
В качестве строгого оценщика был выбран человек двух миров – русскоговорящий спортивный врач и антидопинговый эксперт из Финляндии Сергей Илюков, который как бы и за Русь-матушку, но одновременно за справедливость (впрочем, Сергей ниже подробно расскажет о себе). В разговоре с ним корреспондент «Чемпионата» Евгений Слюсаренко ради чистоты эксперимента прикинулся типичным читателем, пишущим в комментариях у нас на сайте – то есть знающим всё без всяких подозрительных «экспертов» и уверенным, что «жрут все», вопрос только в цене и политике.
«Давайте спортсменов не лечить, а выгонять злых духов молитвами»
— Ну что, Сергей, в России заслуженный праздник: наконец-то всех этих ваших западных «наркоманов» вывели на чистую воду. Прежде чем начинать выслушивать от вас оправдания, спрошу: что же мешало им раньше публично рассказать, чем и от чего они якобы «лечатся»? Что скрывали?
— Да всё просто. Приведу аналогию. Если у вашей супруги при родах, извините, разорвался просак и она перенесла ряд процедур в интимных областях своего тела, вы считаете нормой, если кто-то будет требовать завтра же выложить информацию о столь интимных нюансах на общее обсуждение в Интернете? Если у вашей мамы геморрой, вы посчитаете нормальным, если детали лечения (ставит она геморроидальные свечки или прибегает к другим методам) станут достоянием общественности, то есть соседок на скамейке перед подъездом возле дома?
Если пациент действительно нуждается в столь срочной и неотложной помощи, а медицинский штаб не видит других альтернатив лечения, то вам не место на соревнованиях. Лечитесь и стартуйте здоровыми.
А с чего вы взяли, что спортсмены не люди? Они такие же люди, с такими же проблемами и имеют аналогичное право на сохранение информации личного характера и соблюдения врачебной тайны. Здесь вопрос не в прозрачности информации о содержании терапевтических исключений, а в том, что процедура получения ТИ должна быть профессиональна и без брешей в системе.
— О чём и речь. Объясните нам, глупым, как можно в профессиональном спорте легально употреблять амфетамины? Получается, для этого достаточно иметь диагноз СГНВ, который можно поставить каждому второму подростку.
— Честно признаться, в самом начале разгара этой темы не стал комментировать, поскольку счёл неэтичным давать какие-либо оценки лечения. Сейчас искренне сожалею, что молчал. Буквально за пару дней телевизионно-информационную трубу забило искривлёнными трактовками и на поверхность повсплывало всё самое неприглядное: самые примитивные обвинения, самые одномерные трактовки, самое ловкое передёргивание фактов. Ещё раз повторю: данные ТИ содержат в себе очень личную информацию, которая говорит о тех или иных заболеваниях спортсменов. Это информация интимного характера, и комментировать её без разрешения спортсменов мне кажется неэтичным. Теперь, когда спортсмены публично высказались по этому поводу, можно рассудительно дать описание темы в общих рамках.
При синдроме гиперактивности и недостатка внимания (СГНВ) действительно в качестве одной из альтернатив медикаментозного лечения принимаются психостимуляторы. По официальным данным, распространённость этого заболевания варьируется в зависимости от страны и составляет от 3 до 7%. Здесь играют роль как строгость диагностических критериев, так и знаний врачей в той или иной стране. Среди взрослых цифры меньше, видимо, в меру меньшего выявления заболевания. Точных данных о распространённости СГНВ в спорте у меня нет, но на практике среди атлетов, с которыми я работаю, такие присутствуют.
Говоря общими понятиями, СГНВ связан в нашем мозгу с нарушениями в рецепторах допамина, на которые непосредственно и влияют такие психостимуляторы, как амфетамин и его производные. Если читатель думает, что психостимуляторы в данном случае ещё больше стимулируют и без того гиперактивного ребёнка, то дело обстоит как раз наоборот. Стимуляторы в данном случае производят противоположный эффект, так сказать парадоксальный успокаивающий эффект.
— Об этом мы и говорим. Очень удобно принимать такие препараты: недаром гимнастка Байлз прославилась тем, что почти не ошибается в самые стрессовые моменты.
— Важна доза. На чёрном рынке такие наркотики, как амфетамин, продаются в граммах. Для интереса обратите внимание на указанные в документах дозы метилфенидата, принимаемого в терапевтических целях. 10 мг — то есть одна сотая одного грамма! Чувствуете разницу?
Фото: РИА Новости
— Ну, дозу можно подогнать по своему усмотрению под соревнование.
— Можно. Только если на допинг-контроле будет видно превышение этой дозы, которая может быть решающей для получения спортивного преимущества, спортсмен будет наказан. За примерами далеко ходить не надо. Тот же норвежец Мартин Сундбю, который превышал применение лекарственного препарата от астмы, был лишён победы на «Тур де Ски» и получил дисквалификацию на два месяца. У Сундбю было терапевтическое исключение на приём препарата сальбутамола, но он превысил разрешённые терапевтические дозы.
— У нас в России тот диагноз Байлз, который вы описали, лечат не наркотиками, а ремнём – я читал мнение некоторых врачей. В этом вся разница.
— Здесь мне на ум приходит одна аналогия. Например в африканской Республике Того психиатрические заболевания считаются результатом вселения в тело злых духов. Лечение соответствующее — пациенты приковываются цепью к дереву, содержатся в скотских условиях, и их регулярно заставляют молиться по несколько раз в день. Молитвами злых духов выгоняют. Не берусь судить об эффективности такого лечения, но здесь, собственно, играет роль развитость данной страны, уровень медицины, образованности и прочее. Каждая страна имеет своё право на самоопределение, также и в медицине существуют национальные рекомендации по лечению тех или иных заболеваний. В Того вот соответственно свои взгляды на лечение психиатрических расстройств. Кто-то считает, что СГНВ не существует или его следует лечить ремнём? Понимаю. Принимаю. Здесь наши профессиональные мнения расходятся. Дальше дискуссию следует продолжать исключительно в профессиональном русле со ссылками на исследования. Вряд ли широкому читателю будут интересны эти дебри.
На самом деле меня ещё немножко удивляет такой момент. Хорошо себе представляю: если бы такие комментарии были в какой-нибудь Германии, там общество детских педиатров встало бы на дыбы, пошли бы публичные опровержения. Это ведь влияет напрямую на их работу. В России почему-то этого не происходит. Это остаётся для меня загадкой. Россия ведь, как ни крути, развитая, умная и цивилизованная страна, уж точно не Того.
«Определённая вероятность злоупотреблений есть»
— Что скажете о преднизолоне и других глюкокортикостероидах, которые были упомянуты в документах? Мощнейший допинг, который, как выясняется, принимают звёзды мирового спорта, в том числе сёстры Уильямс! С разрешения врачей, очень удобно.
— Не очень понимаю вашу иронию. У глюкортикоидов широкий ряд терапевтических показаний, и поэтому оформление ТИ на этот ряд препаратов – достаточно распространённая процедура. Как правило, речь идёт о хронических заболеваниях, где они применяются либо на постоянной основе, либо при возникновении рецидивов и ухудшения состояния. В последнем случае они обычно прописываются курсами. Здесь, однако, следует понимать, что длительное употребление глюкортикоидов негативно влияет на работоспособность из-за разного рода побочных эффектов. Почему тогда глюкортикоиды запрещены? Потому что их приём короткими курсами с высокой дозой может иметь эффект допинга. Особенно в таких ситуациях, где организм измождён. Глюкортикоиды мобилизуют запасы энергии в форме гликогена, вызывают лёгкое чувство эйфории, повышают болевой порог.
— Где та грань, Сергей? Кто её контролирует?
— Здесь стоит быть честным в профессиональном плане и признать: есть определённая вероятность злоупотребления подобного рода курсами. Очень многое зависит от комиссий, которые занимаются выдачей ТИ. Из своей практики могу сказать, что несколько раз пресекал подобного рода ходатайства и не выдавал ТИ со ссылкой: если пациент действительно нуждается в столь срочной и неотложной помощи и медицинский штаб не видит других альтернатив лечения, то, на мой взгляд, вам не место на соревнованиях. Лечитесь и стартуйте здоровыми. Придерживаются ли все в мире столь жёсткой линии, я судить не берусь.
— Хоть кто-то был за это наказан? Где посадки?
— Пример из практики — Марио Зорзоли, коллега по антидопингу со стажем работы более 20 лет, главный эксперт в этой области в Международном союзе велосипедистов (UCI). Не так давно по недосмотру выдал разрешение на лечение глюкортикоидами без убедительных доказательств в этой необходимости. Это случилось ровно один раз. Марио больше не значится в экспертах, его должность занимает нынче Франческа Росси.
Отечественные коллеги искренне считали, что астма является причиной для освобождения от уроков физкультуры. На Западе наоборот считается, что физкультура помимо медикаментозной поддержки является важной частью лечения астматиков.
Не стану вдаваться в детали этой истории, но это пример, как можно перечеркнуть свою многолетнюю карьеру, выдав нецелесообразное ТИ. В любом случае я рад, что глюкокортикоиды и ТИ сейчас начнут обсуждаться. В этом вопросе есть нюансы, которые стоит проговорить и уточнить.
— А оксикодон, который был найден у тех же Уильямс? Это же сильнейший наркотик, что им можно лечить?
— Слушайте, ну сводить блестящую карьеру того или иного спортсмена к одноразовому применению оксикодона – это как бы очень натянуто. Мало ли что могло произойти? В своей клинической практике в Финляндии аналогичный по свойствам препарат оксинорм я применяю в исключительных случаях. Например, когда в приёмное отделение попадает пациент с коликами из-за камней в почках. То есть речь идёт о крайне сильных болях.
И главный момент. Есть такой препарат той же группы, имеющий менее выраженные побочные эффекты, – трамадол. На данный момент он даже не является запрещённым. Если уж на то пошло, то потенциальным мошенникам гораздо проще употреблять его, чем оксикодон, долго и муторно оформляя ТИ. Более того, с определённой вероятностью это и происходит в самых разных видах спорта. Особенно остро вопрос стоит в велоспорте. Запрет трамадола находится в стадии дискуссии среди экспертов, на данный момент он находится в так называемом мониторинге ВАДА. Каждый видит то, что хочет видеть. Собственно, эту научную дискуссию в подобном ракурсе можно продолжать бесконечно. Я не думаю, что большому кругу читателей она интересна, но посыл наверняка понятен.
«Хотел бы предостеречь от примитивного мошенничества»
— Как-то сложно вы это всё описываете, Сергей. А давайте просто запретим ТИ – больные пусть соревнуются с паралимпийцами!
— Правильно, получил травму – нечего лечиться, ишь ты. Иди на соревнования паралимпийцев. Это сарказм, как вы поняли. Возвращаемся в самое начало нашего разговора — спортсмены люди или не люди? Следует ли их ограничивать в элементарных правах на получение адекватного лечения? Здесь снова следует понимать, что препараты в прописываемых дозах, принимаемые для лечения, принципиально не должны приносить преимуществ перед другими спортсменами. Их задача – восстанавливать функцию до своей нормы.
— Ну ладно, ладно… Но больным астмой-то уж точно не место на соревнованиях среди здоровых спортсменов.
— Вопрос астмы в спорте на данный момент не стоит на обсуждении в научных спортивных кругах – консенсус достигнут. Тот, кто хочет, может об этом прочитать в десятках источниках. Но только в России о нём по-прежнему почему-то спорят в публичном пространстве, хотя даже в национальной сборной уже есть несколько официальных астматиков (в 2015 году РУСАДА выдала 11 терапевтических разрешений на использование противоастматических препаратов российским спортсменам).
Причина такого странного ажиотажа может крыться в нескольких плоскостях. Один момент, в котором, надеюсь, я сильно заблуждаюсь, это неумение или нежелание коллег оформлять ТИ на астму. Второй момент – отсутствие возможности проводить диагностические исследования астмы физического напряжения в рамках канонов доказательной медицины. Третий момент касательно астмы может заключаться именно в разных подходах к этому заболеванию на национальном уровне. Самому нередко приходилось сталкиваться с такими ситуациями, когда отечественные коллеги искренне считали, что астма является причиной для освобождения от уроков физкультуры. На Западе наоборот считается, что физкультура помимо медикаментозной поддержки является важной частью лечения астматиков.
— Кстати, один известный некогда антидопинговый специалист написал колонку, где прямо усомнился, что эти самые ТИ выдаются объективно. То есть одним – всегда пожалуйста, вторым (читай – россиянам) – максимальные препоны.
— Во-первых, давайте сразу развеем иллюзию, что стоит лишь оформить ходатайство на ТИ – и используй, что хочешь. ТИ выдаётся исключительно на основании истории болезни и лечения в рамках канонов научно обоснованной медицины. Получение ТИ не является автоматическим, они не раздаются направо и налево. Попытки же сжульничать, по последней редакции кодекса ВАДА, могут довести даже до уголовного преследования. В этом смысле хотел бы предостеречь от такого примитивного мошенничества. Поймают. И на этом твоя репутация в маленьком мире спортивной медицины будет замарана навсегда. Тем более что такие попытки будут связывать с определённой страной.
Фото: Reuters
— Так что насчёт того, что условно американцам дают сотни ТИ, а россиянам – фигушки?
— Здесь на ум приходит случай, описанный знаменитой бегуньей Ольгой Котляровой на её страничке в соцсети. Она рассказала, как перед Олимпиадой в Афинах у неё разболелись ахиллы и она хотела узнать о возможности лечения с помощью глюкокортикостероидов, оформив на их применение соответствующее разрешение. Так вот, по её словам, ответственные лица на неё тут же замахали руками и сказали: «Боже упаси, это так сложно и сомнительно, ничего не понятно, а вдруг, а вдруг, а вдруг…». Пример, о котором я говорю, датируется 2004 годом, и хочется верить, что нынешняя ситуации изменилась коренным образом. Однако есть опубликованные исследования по количеству ТИ на Олимпиадах в Пекине и Ванкувере. Там у россиян – НОЛЬ выданных ТИ. Сейчас ситуация выглядит лучше, но даже те цифры, которые становятся известны (скажем, в 2015 году РУСАДА выдало 25 ТИ), говорят о том, что в этой сфере ещё работать и работать.
— То есть вы хотите сказать, что мы сами виноваты?
— Я такого не говорил, я лишь оперирую фактами и предоставляю читателю альтернативы их возможных толкований. Тут ещё один момент, который может качественно и количественно объяснять разницу между количеством ТИ у спортсменов из, условно, США и России. РУСАДА было официально основано лишь в 2009 году. Для накопления знаний, проведения семинаров, обучения медицинского персонала, работающего с профессиональными спортсменами, требуется время. Особенно учитывая размеры России. А вот USADA работает с 2001 года. По сути у них в этом вопросе было порядка 10 лет форы, что и может объяснять количественную разницу запрошенных и выданных ТИ. И, разумеется, в получении ТИ нет никаких заговоров. Хотя я понимаю, что кому-то легче жить, если объяснить свои проблемы кознями врагов.
«Почти всю жизнь живу в странах, где русских не любят»
— Сергей, а почему мы должны вам верить? Кто вы, мистер Илюков? Что за засланный казачок такой из Финляндии с русской фамилией?
— Я родился в столице Эстонской Советской Социалистической Республики в тот же год, когда проводили Олимпийские игры в Москве и в моём родном городе проводилась олимпийская регата. Вырос на тех же «Ну погоди!» и «Ежик в тумане». В 1990-е в Эстонии, в самый разгар национализма, нас называли «тибла». Это очень ругательное слово по отношению к этническим русским. В ответ шли кулаки. С 12 лет стал заниматься единоборствами и постепенно сильно увлёкся боксом. Через спорт и травмы стал интересоваться спортивной медициной. Окончил Университет Тарту – кто не знает, там ещё во времена СССР была кузница кадров по спортивной медицине. Знаю четыре языка помимо родного русского. В 27 лет, после нескольких лет обучения в Англии и Финляндии, получил вакансию эксперта в вопросах антидопинга в Эстонском антидопинговом агентстве. Потом были стажировки в спортивной медицине в США, резидентура подготовки на специалиста (в России называется ординатурой), которая длится в Финляндии минимум пять лет. В итоге я тот, кто я есть, космополит русского происхождения, по профессии спортивный врач, работаю со спортсменами олимпийской сборной Финляндии и не только.
— Нелегко вам, наверное, с такой фамилией в Эстонии и Финляндии?
— Да, почти всю свою сознательную жизнь я живу в странах, где русских, мягко говоря, не совсем любят.
Отечественные коллеги искренне считали, что астма является причиной для освобождения от уроков физкультуры. На Западе наоборот считается, что физкультура помимо медикаментозной поддержки является важной частью лечения астматиков.
Бытовых стычек на этой основе в своей жизни я познал немало, эффективные рецепты для их разрешения выработал ещё в детстве – жаль только, что сейчас возраст и статус заставляет сдерживаться (смеётся). В последнее время на меня как красная тряпка на быка действует выражение: «Все русские на допинге! Их следует закрыть во всех видах спорта и отнять соревнования!». Тут я начинаю кромсать людей фактами. Людям это не нравится, но ничего не поделаешь: правда – это правда. Изо всех сил боролся и продолжаю бороться с предубеждением насчёт мельдония – на мой взгляд, это грандиозная ошибка всей антидопинговой системы, которую нужно исправлять.
— Ну, давайте, расскажите нам, что у нас нет проблем с допингом и всё это происки Запада, – мы это любим.
— Нет, этого я не скажу. Меня задевают несправедливые и не соответствующие действительности утверждения. Будь это те, кто клеймит во всём русских, или те, кто упёрто не видит бревна в своём глазу, – нет разницы. В России действительно большие проблемы с допингом. В принципе отсутствует представление «нулевой нетерпимости» к допингу. Пора осознать, что паровоз с красной звездой пришёл на свою конечную станцию. Его пора сгонять в депо, ставить в музей, а вместе с ним допинговое наследие советских времён. Что делать дальше? Ставить на рельсы новый «Сапсан». Понятно, что «Сапсаны» не в России придуманы и уровень экспертизы на свои разработки пока будет не хватать. Впрочем, реформы и дальнейшее развитие российского спорта – это глубокая тема, о которой можно говорить часами.